1.請問您是從那邊獲得本公司服務之訊息：

1. 之前曾與本公司接觸過
2. 職安署網站
3. yahoo
4. google
5. 他人介紹
6. DM
7. 業務拜訪
8. 電話拜訪

2.請問選擇本公司服務之最主要原因：

1. 價格競爭力
2. 服務專業度
3. 他人介紹
4. 報告配合度
5. 排程配合度
6. 其他:

3.貴公司辦理檢測服務需求原因：

1. 符合法規規定
2. 客戶要求
3. ISO
4. 實施特殊健檢
5. 改善評估

4.您知道依據『勞工作業環境監測實施辦法』之規定定期檢測頻率為半年嗎？

1. 是
2. 否

1.對於本公司電話服務人員態度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

2.對於本公司檢測排程配合度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

3.對於本公司到廠檢測人員服務態度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

4.對於本公司到廠檢測人員服務專業度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

5.對於本公司到廠檢測人員作業流暢度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

1.對於本公司報告提送速度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

2.對於本公司報告內容查閱容易度，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

3.對於本公司報告之專業度及參考性，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

4.對於本公司報告進度回覆及諮詢之解答，您是否感到滿意：

1. 非常滿意
2. 滿意
3. 普通
4. 不滿意


5. 非常不滿意，原因是:

1.整體而言，本公司之技術服務相較於之前的廠商為（如無可比較廠商則不用填）

1. 佳
2. 一般
3. 差


4. 非常需要改進，原因是:

2.除了監測外，您還有下列幾項職安衛服務需求

1. 安全衛生顧問
2. 安全衛生管理系統建構輔導
3. 工作現場安全衛生改善
4. 危險性工作場所評估
5. 化學品管理
6. 勞工健康服務
7. 其他:

3.您願意將本公司推薦給朋友嗎？

1. 願意
2. 暫時無意願
3. 不願意
4. 1. 廠商名稱:
   2. 聯絡人士:
   3. 聯絡方式:
5. 1. 廠商名稱:
   2. 聯絡人士:
   3. 聯絡方式:
6. 1. 廠商名稱:
   2. 聯絡人士:
   3. 聯絡方式:

1.姓       名：

2.性       別： 男 女

2.公       司：

4.部門/職稱：

5.學校/系所：

5.建議事項：